Entendemos como lumbalgia el dolor en la parte baja de la espalda, la zona lumbar. El dolor lumbar es uno de los más frecuentes de la humanidad, el 80% de la población lo ha padecido en algún momento de su vida. Según un estudio epidemiológico de dolor lumbar en la población española, entre un 5 i 10% de los casos se acaban cronificando. El estudio se basó en una encuesta dirigida a mayores de 20 años de un total de 2192 individuos de 20 municipios con una tasa de respuesta del 78%. Las encuestas fueron realizadas por reumatólogos que incluían un cuestionario de calidad de vida (SF12) y otro cuestionario de capacidad funcional (HAQ). Se analizó la lumbalgia puntual, considerada como dolor lumbar en el mismo día de la entrevista, procesos de lumbalgia en los últimos 6 meses y la lumbalgia crónica.

Resumidamente, sin entrar en estadísticas excesivamente analíticas, es interesante saber que el porcentaje de lumbalgia puntual en la población española adulta mayor de 20 años es del 14,8%. La probabilidad de padecer almenos un episodio de dolor lumbar en un periodo de 6 meses es del 44,8% y la presencia de lumbalgia crónica es del 7,7%.

A continuación adjunto un gráfico estadístico de la prevalencia del dolor lumbar en la población española en función de los rangos de edad.

prevalencia dolor lumbar población española en función de la edad

A nivel mundial existe un estudio de metaánalisis publicado en el año 2017 en el que demuestra que el dolor lumbar es una de las causas principales de visita de los servicios de urgencia, analizando 21 estudios de 12 países entre los años 2000 y 2016.

CAUSAS DE LA LUMBALGIA

El dolor lumbar puede ser multifactorial, motivo por el cual también se le denomina lumbalgia inespecífica. Debido a que la etiología puede ser diversa, debe ser evaluada desde un punto de vista biopsicosocial

. MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR EN LA LUMBALGIA

El modelo biopsicosocial del dolor hace referencia a que el origen de un dolor puede ser multifactorial, incluyendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los factores biológicos principalmente hacen referencia al daño tisular, los factores psicológicos pueden incluir pensamientos, emociones y psicopatologías entre otros, y los sociales son aspectos externos como el estrés laboral o la economía.

modelo biopsicosocial del dolorPara comprender este concepto a la práctica imaginemos que tenemos dos pacientes diagnosticados de lumbalgia con resultado de pruebas diagnosticas de imagen negativas. Uno de ellos se encuentra de baja laboral cobrando a final de mes dedicado a su recuperación y el otro es jugador de golf profesional. Es muy probable que el jugador de golf tenga un nivel de dolor más elevado debido a que sus ingresos dependen del deporte (factor social), que le generará un estrés por no poder entrenar ni competir (factor psicológico).

633 parcitipantes con dolor lumbar de 2 a 12 meses de duración, fueron seleccionados para investigar la relación entre el dolor lumbar y la discapacidad con el catastrofismo, depresión, miedo al movimiento y ansiedad. El resultado mostró que la lumbalgia persistente grave y la discapacidad se asociaron con una serie de factores de riesgo psicológicos, en particular al catastrofismo y la depresión. Estudio.

Una encuesta a nivel nacional publicada por Welsh Health Survey, estableció un serie de factores de riesgo asociados con la prevalencia de dolor lumbar agudo y crónico. Como factores de riesgo en la lumbalgia aguda se encontraron un IMC aumentado, puntuaje de salud mental por debajo del promedio y ser mayor de 24 años. En referencia a la lumbalgia crónica los individuos se caracterizaron por ser mayor de 65 años, ser mujer, menor nivel educativo, puntuación de salud mental mas deficiente y estilo de vida sedentario. Estudio

Como fisioterapeutas vamos a centrarnos en los aspectos biomecánicos y psicosociales para poder abordar el dolor lumbar en toda su complejidad.

. Relación entre los cambios cerebrales estructurales y funcionales y la alteración de la emoción y la cognición en pacientes con dolor lumbar crónico

Un estudio publicado en el año 2018 ha demostrado la importancia de la emoción y cognición en el dolor lumbar crónico. Los cambios cerebrales en los grupos con dolor lumbar crónico se observaron en la áreas de la emoción y la cognición (pensamientos) en lugar de ser típicamente asociados al área del dolor.

Este estudio ratifica la importancia de tener en cuenta el modelo biopsicosocial del dolor. Claramente queda expuesto que el dolor provoca cambios en las áreas cerebrales que controlan la emoción y los pensamientos, por lo tanto cabe la posibilidad el mecanismo inverso, los pensamientos y emociones pueden intervenir en la percepción del dolor.

Banderas rojas en el dolor lumbar (red flags)

Las banderas rojas en el dolor lumbar hacen referencia a otros problemas de salud que pueden dar sintomatología de lumbalgia. Las banderas rojas requieren asistencia médica y para que el paciente sea derivado se deben de cumplir las siguientes condiciones:

– Dolor severo diario que no mejora o empeora durante mas de aproximadamente 6-7 semanas y que se cumpla una o mas de las siguientes condiciones:

. Tener mas de 55 años y menos de 20.

. Antecedentes de cancer

. Dolor al golpear suavemente la columna.

. Fiebre sin explicación.

. Perdida de peso inexplicable.

. Infección bacteriana.

. Dolor nocturno.

. Uso de esteroides, drogas, VIH.

. Malestar general.

. Enfermedad autoinmune

. Sintomatología neurológica en las piernas ( hormigueos, perdida de fuerza).

. Incontinencia, entumecimiento alrededor de la ingle.

. Cancer.

Se analizaron 22 estudios de un total de 41320 pacientes del servicio de urgencias. La prevalencia de cualquier patología espinal grave que requería tratamiento inmediato fue del 2,5 al 5,1% en los estudios prospectivos y del 0,7 al 7,4% en estudios retrospectivos (del 0,0 al 7,2% para fracturas vertebrales, del 0,0 al 2,1% para el cancer de columna, del 0,0 al 1,9% para las infecciones, del 0,0 al 1,9 % para compresión de la médula espinal y del 0,0 al 0,9% para patologías vasculares). Estudio.

Causas biomecánicas del dolor lumbar

Son los signos de degeneración discal una causa segura de dolor lumbar?. La respuesta es NO. Los cambios degenerativos de la columna vertebral son muy comunes entre la población, pero a menudo ocurren en individuos que no presentan dolor.

En el año 2015 se publicó un estudio en el que 3110 sujetos asintomáticos presentaban signos de degeneración discal diagnosticados mediante pruebas de resonancia magnética o tomografía computarizada. La prevalencia de degeneración de disco en individuos asintomáticos aumentó del 37% en individuos de 20 años al 96% en sujetos de 80 años de edad. La prevalencia de protuberancia de disco aumentó un 30% a los 20 años de edad al 84% a los 80 años de edad y en la fisura de disco aumentó del 19% al 29%.

En conclusión se demostró que existe una alta proporción de personas sin dolor con presencia de signos de degeneración discal. A continuación puedes observar dos gráficos estadísticos donde se asocia el número de estudios y pacientes en función de la edad con signos de degeneración discal asintomáticos.

grafica número de estudios sujetos asintomáticos con signos de degeneración discal

número de estudios de personas asintomáticas con signos de degeneración discal en función a la edad

grafica relación personas asintomáticas con signos de degeneración discal en función de la edad

número de personas asintomáticas con signos de degeneración discal en función de la edad

En discos sintomáticos se ha demostrado aumento de niveles de substancia P y citoquinas proinflamatorias TNF, IL1B,IL6 y IL8. Todo este conjunto de marcadores están relacionados con la nocicepción y no se detectan en una resonancia magnética.

Es importante la realización de pruebas diagnósticas de imagen para el seguimiento del dolor lumbar?. La respuesta es NO. Si hay ausencia de banderas rojas asociadas o de signos neurológicos graves, no es necesario el uso de pruebas de imágen. Estudio. Es muy común encontrar hallazgos de degeneración discal, pero ello no indica que estén relacionados con el dolor lumbar, la probabilidad de relación entre daño estructural y dolor lumbar es baja. Por otro lado, si el paciente tiene la creencia errónea integrada de que los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen son la causa de su dolor lumbar, puede acabar adoptando conductas de miedo evitación que repercutirán negativamente en la recuperación.

Revisando la literatura científica no existen estudios que afirmen una clara etiología de la lumbalgia pero los estudios presentes hasta el momento apuestan por las hipótesis del déficit de control motor lumbopélvico y/o la limitación de la rotación interna de cadera como posibles causas biomecánicas. La estabilidad lumbopélvica depende de un grupo de músculos que actuan en conjunto cuando el cuerpo es sometido a fuerzas que generan inestabilidad. Este conjunto de músculos está formado a groso modo por la musculatura abdominal, lumbar, paravertebral y glútea. En referencia a la musculatura paravertebral es importante mencionar el multífidus, debido a que los estudios científicos han encontrado atrofia de ellos en sujetos con dolor lumbar.

Año 2018, estudio de cohorte para investigar la relación entre el CSA (área sección transversal del músculo) de la musculatura paravertebral con la intensidad del dolor y discapacidad entre pacientes con dolor lumbar de 2 a 12 meses de duración sin radiculopatía asociada. Se incluyeron 962 participantes de los cuales se hizo un seguimiento durante 12 meses de 588 (65.8%). Se encontró una relación inversa entre el CSA de la musculatura paravertebral y la discapacidad lumbar, pero no en la intensidad del dolor. (Estudio).

La hipótesis del déficit de estabilidad lumbopélvica como causa de la discapacidad lumbar tiene lógica desde el punto de vista neuromecánico. En todo el cuerpo disponemos de musculatura profunda con función estabilizadora y de musculatura superficial con función dinámica. Si la musculatura profunda no ejerce su trabajo lo hará la superficial, y como consecuencia podría desencadenar una respuesta de hiperactividad y dolor.

En cuanto a la limitación de la rotación interna de cadera como causa de dolor lumbar, un estudio publicado en el año 2015 compuesto por 124 artículos demostró que el rango limitado de la rotación interna de cadera produce una rotación compensatoria de la columna lumbar.

Quiere decir que todos los individuos con déficit de la musculatura lumbopélvica y limitación de la rotación interna de cadera van a desarrollar dolor lumbar?. La respuesta es NO, pero son aspectos a tener en cuenta.

Si has llegado hasta aquí, habrás llegado a la conclusión de la complejidad del dolor lumbar y de la cantidad de creencias erroneas que existen al respecto. Teniendo en cuenta las gran cantidad de factores que hay que valorar, una parte imprescindible del tratamiento será la educación.

FALSAS CREENCIAS DEL DOLOR LUMBAR

Las falsas creencias del dolor lumbar se asocian con mayores niveles de dolor, discapacidad, absentismo laboral, uso de medicamentos y búsqueda de atención médica. Las creencias falsas son comunes en personas con y sin dolor lumbar y son reforzadas por medios de comunicación y industria, influyendo en las respuestas conductuales y psicológicas del dolor. Estudio.

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA

A continuación te muestro un cuadro resumen donde puedes observar los tratamientos actuales recomendados y no recomendados para la lumbalgia inespecífica. Como puedes observar, la evidencia actual recomienda el ejercicio y la educación para la prevención y tratamiento de la lumbalgia inespecífica. Estudio completo, aquí.

Los tratamientos pasivos como el masaje, punción seca, ondas de choque, manipulaciones y TENS, tienen como objetivo controlar la sintomatología para poder progresar en lo esencial, el ejercicio. Tratamientos basados únicamente en terapias pasivas tienen resultados cortoplacistas, traducidos en la reducción del dolor de corta duración sin ofrecer beneficios en lo mas importante, la mejora de la función y el aumento de capacidades.

La modulación del dolor a través del ejercicio se produce por los mecanismos de modulación descendente del dolor (DNIC). Una de las vías de la modulación del dolor es la vía opioide, secretando endocrinas. Las endorfinas son opioides endógenos que producen hipoalgesia. Estas se liberan ante cualquier tipo de ejercicio pero para obtener el máximo beneficio se aconseja realizar esfuerzos máximos incrementables hasta la fatiga, actividades aeróbicas de almenos un 70% de VO2 max durante 15 minutos o actividades aeróbicas de baja intensidad de mas de una hora de duración.

Ante un dolor de larga duración se puede producir kinesofobia, miedo al movimiento que provoca dolor. Ante esta situación es un error hacer reposo de larga duración, ya que aumentará el nivel de amenaza para el sistema nervioso y como consecuencia disminuirá el umbral del dolor frente a una carga. Se trata de hacer una exposición gradual a la carga para disminuir el nivel de amenaza en el sistema nervioso con el fin de aumentar el umbral del dolor ante la misma carga.  Utilizando una escala del dolor del 1 al 10 deberíamos movernos en un nivel no superior a 3 hasta que se produzca adaptación y podamos aumentar la intensidad manteniendo el mismo umbral de dolor. Si al aumentar la carga el dolor aumenta significa que el sistema nervioso y los tejidos no se han adaptado, por lo tanto habría que volver al nivel anterior y incrementarla con posterioridad.

En conclusión, si quieres obtener el máximo beneficio del ejercicio, deberías combinar el trabajo de fuerza con el ejercicio aeróbico. El ejercicio de fuerza tendrá como objetivo restablecer la fuerza de músculos inhibidos o con déficit de fuerza, mejorar la estabilidad lumbopélvica y aumentar la confianza ante una posible instauración de kinesofobia. Por otra parte, como he comentado anteriormente, el ejercicio aeróbico será un gran modulador del dolor por la secreción de endorfinas.

No hay que olvidar trabajar en las causas extrínsecas del dolor lumbar, sobretodo en el ámbito del deporte. Uno de los aspectos más importantes en la prevención de lesiones en el deporte es realizar la técnica correcta y hacer una correcta progresión de cargas. Es por ello que ante una lumbalgia en un deportista deberemos revisar la planificación de entrenamiento y analizar posibles patrones que puedan aumentar la prevalencia de lesión.

La evidencia actual recomienda el ejercicio para tratar el dolor lumbar pero no está demostrado la superioridad de una modalidad de ejercicio respecto a otro.

Como he comentado con anterioridad, el dolor lumbar debe ser evaluado desde una perspectiva multifactorial, por lo tanto el tratamiento debe ser individualizado en función de las características del paciente. En el caso de que fuese necesario la prescripción de ejercicio, habría que hacer una evaluación previa y elaborar una planificación  adaptada al paciente. Sería una irresponsabilidad mostrar una lista de ejercicios debido a que una buena planificación  no se basa en copiar ejercicios, debe ser individualizado en función de las características del paciente, valorando preferencias, nivel de condición física, aspectos anatómicos y aprendizaje motor. 

Si buscas un fisioterapeuta te recomiendo que sea un profesional que trabaje de manera muldisciplinar. Es de vital importancia tener conocimientos en fisiología del deporte, bases del entrenamiento de la fuerza, teoría del entrenamiento, neurofisiología del dolor y biomecánica aplicada al entrenamiento con resistencias. Si basas tu tratamiento únicamente en la fisioterapia convencional, es muy probable que los resultados sean de corta duración. 

Espero que el artículo te haya resultado útil y para cualquier duda puedes dejarme un comentario o ponerte en contacto conmigo.

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