El síndrome subacromial representa un conjunto de patologías del complejo articular del hombro que engloba la bursitis subacromial, tendinopatía y rotura de los músculos rotadores de los manguitos y tendinosis calcárea. La afección mas común es la tendinopatía del manguito rotador y el músculo que presenta mas prevalencia es el supraespinoso.

Los sujetos que presentan síndrome subacromial manifiestan dolor localizado en el acromion anterolateral y con frecuencia irradiado a la cara lateral del húmero. Se quejan de dolor por la noche exacerbado al acostarse sobre el lado involucrado, dormir con el brazo por encima de la cabeza y abducir el brazo entre los 70 y 120 grados aproximadamente.

El dolor de hombro afecta a una gran parte de la población creando impotencia funcional en las actividades de la vida diaria, desde la mas simple como el peinarse hasta la ausencia laboral de larga duración en empleos que se hace uso prolongado y repetitivo del hombro.

El dolor de hombro tiene un gran impacto en la calidad de vida física y mental, de magnitud similar a otros dolores musculoesqueléticos como la lumbalgia, ciática y dolor de rodilla. Estudio

Quieres saber cual es el tratamiento con mas evidencia y de mas utilidad?. Te interesa evitar terapias inútiles y costosas?. Si es así, te aconsejo que pierdas unos minutos en leer el artículo entero.

Causas del síndrome subacromial

1- Las anomalías en el manguito rotador en personas asintomáticas es lo suficientemente alta como para ser consideradas un aspecto del proceso de envejecimiento normal.

Un estudio de metaanálisis publicado en el año 2014 establece la prevalencia de las anomalías del manguito rotador y determina si esta aumenta con la edad avanzando en intervalos de 10 años. Se incluyeron 30 estudios de 6112 hombros con y sin anomalías por década, rango de 20 años o menos a 80 años y mayores. La prevalencia de anomalías aumentó con la edad de 9,7% en pacientes de 20 años o menos al 62% de pacientes de 80 años o mas.

2- Hallazgos asintomáticos encontrados en la RM (Resonancia magnética)

La resonancia magnética (RM) se usa comúnmente para diagnosticar anomalías estructurales en el hombro. Sin embargo, los hallazgos no siempre son la fuente de los síntomas. Se evaluaron 123 individuos que presentaban dolor unilateral de hombro sin signos de capsulitis adhesiva, sin déficit de rango de movimiento (ROM), sin antecedentes de fractura, sin luxaciones repetitivas y sin relación con dolor de cuello. Los hallazgos anormales de la RM fueron altamente prevalentes en ambos hombros, solo la frecuencia de desgarro en el tendón del supraespinoso y la artrosis glenohumeral fueron un 10% superiores en el hombro sintomático. Se concluyó que la mayoría de hallazgos anormales encontrados en la RM no fueron diferentes entre los hombros sintomáticos y asintomáticos. Estudio.

lesiones hombro en resonancia magnética

Anomalías encontradas mediante RM en hombros sintomáticos y asintomáticos

lesiones hombro en resonancia magnética

26 jugadores de voleibol de élite asintomáticos de los equipos nacionales de voleibol interior masculino y femenino de E.E.U.U se sometieron a una RM de sus hombros dominantes. Como puedes observar en la tabla de resultados que expongo a continuación, hubo una gran prevalencia de hallazgos asintomáticos, siendo la tendinosis del manguito rotador la mas presente. Estudio

Teniendo en cuenta que los hallazgos anormales encontrados en la RM no tienen relación con el dolor, las pruebas de imagen tienen poca utilidad para el diagnóstico, la clínica es el método de diagnóstico por excelencia. Por otra parte, no tienen sentido los tratamientos enfocados a la modificación de la estructura del tendón, debido a que los cambios estructurales no son el origen del síntoma.

3-Procesos de degeneración por uso excesivo

Existe una asociación entre la aparición del dolor de hombro y los movimientos repetitivos de hombro y muñeca en el trabajo. Los trabajos que requieren de mucha y prolongada fuerza de los brazos, alta exposición a la vibración de mano-brazo o trabajar con una postura poco ergonómica para el hombro tienen mas posibilidades de desarrollar un síndrome subacromial. Las cargas continuas en un tendón doloroso pueden desarrollar un proceso de sensibilización central, creando una hiperalgesia secundaria como respuesta a un estímulo nociceptivo continuo y no a un estado doloroso causado por la lesión tisular.

Si esta situación perpetua en el tiempo llegando a producirse el absentismo laboral de larga duración, podrían entrar en juego los factores psicosociales amplificando las señales de dolor. Todo dolor persistente debe de ser evaluado desde un punto de vista biopsicosocial, valorando aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Ante dos personas con una misma lesión, la intensidad e interpretación del dolor pueden ser diferentes. ¿ Ante una lesión en el hombro, tendrán la misma sintomatología un limpiador de cristales que un trabajador de oficina?. El contexto marca la diferencia, es muy probable que el limpiador tenga mas dolor que el trabajador de oficina debido a que el hombro es su herramienta de trabajo.

4- Disminución del espacio subacromial

Entre el acromion y la cabeza del húmero existe un espacio donde se interponen los tendones del manguito rotador, la cabeza larga del biceps braquial, la bursa subacromial y el ligamento coracoacromial. La altura normal de este espacio en un individuo sano es de aproximadamente de 1 a 1.5 cm. Charles Neer argumentó que cualquier anomalía que perturbe el espacio subacromial puede conducir al impacto de las estructuras que quedan entre medio. Según esta teoría el problema podría ser resuelto con la acromioplastia, una intervención quirúrgica basada en la extracción de parte del acromion. En la actualidad está teoría está en desuso, debido a que la acromoplastia no reporta mas beneficio que el placebo. 

Espacio subacromial

Espacio subacromial

5- Cinemática escapular alterada

El movimiento del humero tiene que ir en consonancia con el de la escápula, a esto se le llama ritmo escapulotorácico. Cuando la escápula hace la basculación externa durante los movimientos de flexión y abducción por la acción del músculo serrato anterior, los músculos infraespinoso, redondo menor y subescapular coaptan y descienden la cabeza del húmero para que esta no reciba impacto contra el acromion.

Parece ser que puede producirse un ascenso de la cabeza de húmero por un desequilibrio entre los músculos del manguito rotador, pero este hecho no justifica por si solo la aparición de la tendinopatía del manguito rotador.

manguito rotador

Músculos del manguito rotador

Es la disquinesia escapular un signo seguro de dolor de hombro?. La respuesta es NO. La disquinesia escapular es lo mismo que el ritmo espulotorácico alterado. Un estudio de una muestra de 135 pacientes, 67 con dolor de hombro y 68 sanos demostró que la prueba de disquinesia escapular no es mas prevalente en personas con dolor de hombro, un 67,2% de participantes con dolor de hombro presentó disquinesia y un 61,8% sin dolor de hombro con presencia de disquinesia.

La conclusión que debemos sacar de este estudio es que la disquinesia escapular se debe de tener en cuenta si va asociada a dolor pero también puede ser considerada un patrón de movimiento normal en sujetos asintomáticos.

Si el ritmo escapulotorácico alterado se encuentra presente en atletas aumenta el riesgo de dolor de hombro en un 43%. Un estudio publicado en el año 2018 tuvo como objetivo determinar si la presencia de discinesia escapular en atletas asintomáticos aumenta el riesgo de desarrollar dolor de hombro. Se incluyeron en el estudio 419 atletas de los cuales el 35% de los atletas con disquinesia experimentó dolor en el hombro, mientras que el 25% de los atletas sin disquinesia experimentó síntomas. El seguimiento se realizó durante un periodo de 9 a 24 meses.

6- Tipos de acromion

Existe evidencia de baja calidad que confirma que el acromion tipo III puede ser el causante de la tendinopatía del manguito rotador.

tipos de acromion

tipos de acromion

7- Columna dorsal y cápsula posteroinferior glenohumeral

Una hipercifosis dorsal rígida irá acompañada de una escápula mas inclinada hacia adelante. La escápula en esta posición limitará los grados de flexión glenohumeral y la cabeza del humero chocará con mas facilidad contra el acromion. Como he comentado con anterioridad, la disminución del espacio subacromial no es una causa por si sola, necesita ir acompañada de una sobrecarga.

De la misma manera, un acortamiento de la cápsula posteroinferior provocará una traslación superior y anterior de la cabeza del húmero durante el movimiento de flexión.

8- Columna cervical

De la columna cervical deriva el plexo braquial formado por un conjunto de nervios que inervan toda la musculatura que controla el movimiento del complejo articular del hombro. Cualquier anomalía de la columna cervival que comprima las raíces nerviosas puede alterar la biomecánica del hombro.

plexo braquial

plexo braquial

9- Actividad deportiva

Cuando el dolor es el resultado de un estrés excesivo derivado del deporte existen dos posibles causas: técnica deficiente o incorrecta periodización de cargas, siendo esta última la mas habitual e importante.

10- Edad superior a 50  años y diabetes mellitus

Según una revisión sistemática y mataanalisis para identificar los factores de riesgo asociados a la tendinopatía del manguito rotador, existe evidencia sólida de que la edad superior a 50 años y la diabetes mellitus se asocian con un mayor riesgo. Se identificaron 22 factores de riesgo de los cuales se analizaron la edad, el sexo femenino, diabetes mellitus, trabajar con el hombro por encima de los 90 grados y las demandas psicosociales. Estudio

11- Depresión, ansiedad y trastornos del sueño

Un total de 14 estudios de asociación de factores psicológicos a la tendinopatía del manguito rotador mostraron un 22.8%-26.2% de pacientes con depresión, un 23% informó de ansiedad y un 70.2%-89% informaron de trastornos del sueño o insomnio. Estudio .

Los factores psicológicos mencionados pueden ser causa o consecuencia. Quien fue primero, el huevo o la gallina?.

Diagnóstico diferencial

1- Hombro rígido a comunmente llamado hombro congelado.

2- Lesiones de la articulación acromioclavicular.

3- Hombro inestable anterior o posterior.

4- Lesiones de SLAP.

5- Puntos gatillo miofaciales:  músculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, redondo mayor y bíceps braquial.

Banderas rojas en el hombro doloroso

Las banderas rojas hacen referencia a los signos y/o síntomas que indican que el dolor de hombro puede ser debido a un problemas de salud, requiriendo atención médica.

Enfermedades asociadas al dolor de hombro

Tratamiento del síndrome subacromial

Para llegar a comprender que tratamientos van a ser los mas efectivos es importante hacer un breve resumen de las fases de una tendinopatía. En la tendinopatía se pueden definir tres estadios tisulares, tendinopatia reactiva, tendón desestructurado y tendinopatía degenerativa.

La tendinopatía reactiva ocurre por sobrecargas agudas de fuerzas tensionales o de compresión en el tendón no habiendo respuesta inflamatoria de la célula. Son el resultado de un aumento repentino de la actividad física a la que el tendón no está adaptado o por una contusión directa. Un ejemplo sería un deportista que después de un periodo sedentario o de lesión vuelve a la actividad sin una correcta progresión de la carga.

En la fase reactiva el tendón tiene la capacidad de volver a un estado normal modulando la carga de entrenamiento. Es una fase que de fácil tratamiento y que hay que respetar si queremos evitar acabar con una tendinopatía degenerativa.

El tendón desestructurado es la fase intermedia entre la tendinopatía reactiva y degenerativa. Es la recuperación fallida de la fase reactiva por no haber disminuido la carga de entrenamiento. El tendón desestructurado es asintomático y solo sería reconocible mediante prueba de diagnóstico de imágen.

La tendonipatía degenerativa o crónica no presenta clínica hasta que es sometida a una sobrecarga. Es una fase de difícil y lenta recuperación. El 97% de las ruturas tendinosas suelen derivar de esta fase.

fases tendinopatía

A pesar de los años, aún en la actualidad se siguen aplicando tratamientos pasivos enfocados a la reducción del dolor que no mejoran la capacidad del tendón para soportar cargas. Esta metodología pasiva de tratamiento aumenta el riesgo de recurrencia.

Tratamientos médicos para el hombro doloroso

Existen diversos tratamientos médicos orientados a la disminución del dolor como son los antiinflamatorios, infiltraciones de corticosteroides, ondas de choque, inyecciones extradendinosas y los raspados quirúrgicos.

En cuanto a la cirugía, no existe evidencia científica que abale un mejor resultado respecto al tratamiento conservador. Un estudio reciente de metaanálisis ha concluido que la cirugía de descompresión subacromial no proporcionó ningún beneficio importante en comparación con el placebo o la terapia de ejercicio, y probablemente conlleva un pequeño riesgo de daños graves. Mas estudios que demuestran la poca eficacia de la cirugía, aquíaquí

Varias hipótesis se han presentado para describir la patogénesis del SAIS (Síndrome de pinzamiento subacromial), pero no se ha encontrado una explicación definitiva. Se han descrito mecanismos extrínsecos y intrínsecos siendo estos últimos los que han ganado mas popularidad, como la mala adaptación del tendón a la carga. Las pruebas de diagnóstico tienen poca especificidad, como el signo de Neer y Hawkins y varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que el resultado de la cirugía no es mejor que el tratamiento conservador. Dado que la cirugía de descompresión no proporciona beneficios adicionales, la teoría de la disminución del espacio subacromial está siendo cuestionada. Estudio.

Las inyecciones de corticosteroides proporcionan en el mejor de los casos un alivio transitorio del dolor sin poder modificar el curso natural de la enfermedad. Dada la incomodidad, el costo y el potencial para acelerar la degeneración del tendón, tienen un atractivo limitado.

En relación a la efectividad de los AINES, existe una evidencia de bajo grado o moderado con respecto a la eficacia, siendo eficaces para reducir el dolor a corto plazo. En términos de dolor y función, los AINES a corto plazo son tan efectivos como la inyección de corticosteroides. Pueden ser de utilidad en tendinopatías reactivas ya que podrían inhibir sustancias claves responsables de esta fase.

Actualmente está de moda el uso de (PRP), plasma rico en plaquetas, o dicho de otra manera, factores de crecimiento de origen plasmático. Es un tratamiento realmente tan útil para el tratamiento de la tendinopatía?. Un estudio comparó el uso de PRP con ejercicio con una inyección salina mas ejercicio. El resultado no mostró diferencias clínicas entre PRP y inyección salina cuando se conbinó con ejercicio. Cuando se compara el uso de PRP con la terapia de ejercicio, el PRP no produce resultados funcionales superiores, puntaje de dolor o rango de movimiento. Desde mi punto de vista, las inyecciones de PRP han tenido una buena estrategia publicitaria, pero a la realidad no compensa desde el punto de vista calidad/precio y son sustituyen ni superan las ventajas del ejercicio terapéutico. El ejercicio es la mejor opción y es barato, razón por la cual no interesa vender, la salud también es un negocio.

El mejor tratamiento para el hombro doloroso

En la actualidad existen tratamientos de fisioterapia pasiva para la reducción del dolor y que supuestamente tienen la capacidad de acelerar los procesos de reparación del tendón. Se trata de la diatermia, ONDAS DE CHOQUE y EPTE o EPI. 

Anteriormente he comentado que los tratamientos enfocados a la reparación del tendón no tienen sentido, debido a que no existe relación entre dolor y daño estructural. Hasta la actualidad se desconocen con exactitud los mecanismos que originan el dolor en el tendón, pero si se sabe que el ejercicio es el tratamiento al que mejor responde. En definitiva, puedes ahorrarte todo el conjunto de terapias que te muestro a continuación, aunque pueden ser un complemento para controlar la sintomatología.

Recuerda que estos tratamientos no deben ser la parte esencial del tratamiento, son tratamientos complementarios. La piedra angular para el tratamiento del hombro doloroso y de cualquier tendinopatía es el ejercicio, el tendón necesita ser expuesto a cargas para que recupere su función.

En una tendinopatía reactiva debería ser suficiente con reducir la carga de entrenamiento para que el tendón vuelva a la normalidad. Independientemente de la fase en la que se encuentre el tendón, la inmovilización o el reposo de larga duración no es adecuado, el tendón necesita someterse a cargas para recuperar su función. Por lo tanto, sobretodo en tendinopatia degenerativa, los tratamientos expuestos con anterioridad van a ser complementarios al trabajo principal. Como he comentado con anterioridad, tratamientos enfocados solo a la reducción del dolor aumentan el riesgo de recurrencia.

A continuación te dejo un enlace a un estudio reciente donde se evaluan los opciones de tratamiento en la tendinopatia para mejorar el dolor y la función, independientemente de la ubicación. Aquí.

Partiendo de que no haya disquinesia escapular y independientemente de la fase en que se encuentre la tendinopatía, el tratamiento por excelencia es la gestión de la carga. Dentro de la modulación de la carga hay que modificar el volumen, la frecuencia y la intensidad, siendo esta última la mas importante. La frecuencia de entrenamiento es un factor mas flexible que irá en función del dolor del paciente al día siguiente de la aplicación de la carga. En una fase inicial donde el dolor es muy agudo, las cargas no deben repetirse antes de las 48 horas. Si con este periodo de descanso el dolor aumenta podemos pasar a una frecuencia de 72h entre sesiones y si por el contrario con una frecuencia de 48 horas el dolor disminuye, se puede reducir la frecuencia y aumentar la intensidad.

En una primera etapa el ejercicio isométrico es la mejor opción para reducir el dolor. Los ejercicios isométricos deben ser de una intensidad de un 70% de la contracción isométrica máxima sin llegar a la fatiga y de una duración no inferior a los 45 segundos.

-Ejemplo de progresión de cargas

Progresión de la carga en la tendinopatía del hombro doloroso

1- En las primeras etapas se mantiene un trabajo isométrico cada 48 horas, 4 o 5 series de entre 45-60 segundos de duración con descanso de entre 1 y 2 minutos, 3 veces al día.

2- Si en las siguientes horas no se siente dolor aumentar el tiempo de contracción isométrica o la carga siempre y cuando el umbral de dolor no supere el 4 en la escala del 1 al 10.

3- Si por el contrario el dolor aumenta, volver al nivel inicial de tiempo de contracción isométrica.

4- Cuando se ha producido una adaptación al trabajo isométrico y los niveles de dolor han disminuido se puede empezar por el trabajo isotónico concéntrico-excéntrico a días alternos con el trabajo isométrico. De la misma manera se aumenta o se disminuye la carga en función del umbral de dolor, no debe sobrepasar el 4. El trabajo isotónico se debe de realizar a un ritmo de ejecución lento evitando picos de velocidad. La progresión de la carga se puede hacer aumentando el peso disminuyendo el número de repeticiones, protocolo HSR, o aumentando el número de repeticiones manteniendo el mismo peso.

protocolo her

5- En el caso de deportistas, en la última fase se incluirá trabajo de velocidad y pliometría debido a que el tendón debe adaptarse a las demandas del deporte.

6- La progresión no solo debe efectuarse a nivel de carga. También hay que hacer progresiones a nivel de dificultat, progresando a ejercicios que impliquen una cadena de movimiento mas funcional.

7- Los ejercicios deben de hacerse en las dos extremidades debido a que se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza unilateral mejora la fuerza muscular tanto en el miembro entrenado como en el no entrenado. Una de las teorías mas aceptadas es que la mejora del rendimiento se debe a las adaptaciones en el sistema nervioso, específicamente en la corteza motora primaria. Es la llamada, educación cruzada.

Es una opción a valorar reeducar la escápula previamente a aplicar carga al tendón. Empezar directamente con la gestión de cargas en el tendón antes de corregir el desequilibrio neuromuscular de la escápula, podría agravar la lesión, debido a que la disquinesia puede ser causa o consecuencia de la tendinopatía. Aunque como he comentado con anterioridad, la evidencia aún no ha aclarado que la disquinesia escapular sea una causa segura de desarrollar patología en el complejo articular del hombro, no está demás tenerla en cuenta si va asociada a dolor.

Sino se corrige este desorden neuromuscular, la disquinesia podría hacerse más fuerte comprometiendo la biomecánica de la articulación del hombro. 

A continuación te muestro un ejemplo de dos ejercicios donde aplicar la progresión de carga expuesta con anterioridad. Recuerda que la programación de ejercicio debe ser individualizada, por lo tanto te recomiendo que copies los ejercicios que te muestro a continuación, acude a un fisioterapeuta que diseñe ejercicio en función a tu caso.

En el caso del músculo supraespinoso, los ejercicios que mas lo solicitan con la mínima implicación del deltoides son los siguientes:

ejercicio supraespinoso

 

Una segunda opción es hacerlo en posición de decúbito prono, donde aparte de ser una buena posición para activar el músculo supraespinoso, también hay una implicación del músculo deltoides posterior, porción media y ascendente del trapecio y romboides.

ejercicio supraespinoso

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